Порядок прикрепления граждан
на медицинское обслуживание к
ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ»
Настоящий Порядок разработан в целях упорядочения процедуры прикрепления граждан, выбравших ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ» на основании Федерального Закона РФ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» и Приказа Минздравсоцразвития России №46н от 26.04.2012г. «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», приказа МЗ и СР №1342-н, приказа МЗМО и ТОМС и ТОМС МО №1112/166 от 11.09.2013г. «Об утверждении порядка прикрепления и учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям, оказывающих первичную медико-санитарную помощь».
Настоящий порядок распространяется на граждан, желающих обслуживаться в ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ» независимо от их места проживания.
Заявления на прикрепление к ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ» принимаются у граждан и рассматриваются в следующем порядке:
1. Бланки заявлений вновь прикрепленных граждан к ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ» выдаются медицинским регистратором структурного подразделения.
2. Прием заявлений и всех необходимых документов у вновь прикрепляемых граждан к ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ» осуществляется медицинским регистратором структурного подразделения.
3. Медицинский регистратор структурного подразделения информирует вновь прикрепленных граждан с перечнем врачей-терапевтов участковых, врачей- педиатров участковых, врачей общей практики(семейных врачей), врачей- гинекологов или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания(врачебных участковых) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
4. При правильном заполнении и предъявлению всех необходимых документов медицинский регистратор структурного подразделения регистрирует данное заявление в «Журнале регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации», предупреждает гражданина о том, что для ускорения прикрепления к медицинской организации, желательно, чтобы гражданин предоставил «открепительный талон».
5. В случае отсутствия «открепительного талона» медицинский регистратор структурного подразделения в течение двух рабочих дней направляет письмо (по средствам электронной связи) о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления за подписью руководителя структурного подразделения.
6. Руководитель структурного подразделения после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, прикрепляет гражданина на медицинское обслуживание к ГБУЗ МО«Зарайская ЦРБ» для медицинского наблюдения и лечения по согласованию с лечащим врачом.
7. Информацию о прикреплении гражданин получает у медицинского регистратора структурного подразделения.
8. В течении трех рабочих дней после получения « открепительного талона) прикрепляемых граждан, медицинский регистратор структурного подразделения (посредством электронной связи), направляет в медицинскую организацию, в которой находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявление и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии застрахованного на медицинское обслуживание за подписью руководителя структурного подразделения.
9. Медицинский регистр структурного подразделения передает подписанное заявление в компьютерный отдел для ввода в электронную базу реестра прикрепленных граждан.
10. После ввода в реестр прикрепленных граждан подписанное заявление возвращается на участок, за которым прикреплен гражданин, и хранится на участке в алфавитном порядке.
Для граждан РФ, проживающих в зоне обслуживания поликлиники, необходимы следующие документы к заявлению о выборе медицинской организации:
Для граждан старше 14-ти лет:
- паспорт гражданина РФ (копия)
- полис ОМС(копия);
- снилс (при наличии);
Медицинский регистратор структурного подразделения должен уточнить место медицинского обслуживания пациента( в одном ли медицинском учреждении он обслуживается, в случае обслуживания в другом медицинском учреждении – требуется открепительный талон от другого медицинского учреждения).
Для граждан РФ, проживающих вне зоны обслуживания учреждением, но выбравших ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ» необходимы документы и их копии к заявлению о выборе медицинской организации:
Для граждан старше 14-ти лет:
- паспорт гражданина РФ и его копия(1-ая страница и страница с отметкой о регистрации по месту жительства);
- полис ОМС и копия полиса;
- амбулаторную карту(или подробную выписку) из ЛПУ, в которой гражданин обслуживался ранее;
- справку об откреплении из медицинского обслуживания по месту жительства;
- снилс( при наличии).
Приложение №2
Главному врачу ГБУЗ МО
«Зарайская ЦРБ»
Н.В. Макарову
Заявление №___________________________
(номер должен совпадать с номером в журнале)
Я,_____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения______________________месторождения________________________________________________________________
число,месяц,год
пол: мужской/женский(нужное подчеркнуть),
гражданство____________________________________________________________________________________________________
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ» 140600,Московская обл.г.Зарайск ул.Октябрьская д.21.
Страховой медицинский полис (временное свидетельство)№____________________________________________________
«_______»______________года.
Домашний адрес:________________________________________________________________________________________________
(обязательно указать наименование, адрес и почтовый индекс)
НЕ прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской рганизации)_____________________________________________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность:__________________________________________________________________________
серия____________№_______________, выдан «______»____________год_______
___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа , выдавшего документ)
Контактный телефон_____________________________________________
Электронная почта____________________________________________
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
Я ознакомлен(а) с перечнем специалистов врачей, оказывающих первую медицинскую помощь, с количеством граждан и территорией обслуживания при оказании помощи на дому и патронаже. Даю согласие на обработку моих персональных данных.
«______»_________________20____года.
Подпись:
Дата регистрации заявления: «______»__________20____года.Подпись__________
Получение подтверждения (дата)__________________________________________
Информирование пациента (дата)__________________________________________
Информирование страховой компании (дата)________________________________
Решение руководителя:
Прикрепить с «____»___________20____года
Участок №____________________врач:_____________________________________
(фамилия,имя,отчество)
Отказать в прикреплении в связи__________________________________________
_________________/______________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя.)
«______»________________20____года.
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя выдана на руки.
«_____»_________________20____года. Получил (а) копию заявления _______________/____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главному врачу ГБУЗ МО
«Зарайская ЦРБ»
Н.В. Макарову
Заявление №_______________________________________
(номер должен совпадать с номером в журнале)
Я,_____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия,имя,отчество)
_______________________________________________________________________________________________________________
(вид документа удостоверяющего личность, серия №, кем и когда выдан)
прошу прикрепить гражданина_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ (ф.и.о. полностью)
дата рождения______________,месторождения______________________________
число,месяц,год
пол: мужской/женский(нужное подчеркнуть),
гражданство________________________________________________________представителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь:___________________________________________________________
указать основание :а)несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право представителя/законного представителя(нужное подчеркнуть)
выбора медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ МО « Зарайская ЦРБ».140600,Московская обл.г.Зарайск ул.Октябрьская д. 21.
Страховоймедицинскийполис(временноесвидетельство)__________________выдан страховой медицинской организацией_______________________________________________________
Домашний адрес:_____________________________________________________________
(по месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания без регистрации(нужное подчернуть)
Адрес по месту регистрации:_____________________________________________
Дата регистрации «______»____________20___года.
Прикреплен к медицинской организации____________________________________________________________________________
_____________________________________________________ (обязательно указать наименование, адрес и почтовый индекс)
НЕ прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)______________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность:________________________________
серия____________№_______________, выдан «______»_____________года.
____________________________________________________________________________________________________________________________________( наименование органа , выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен. Даю согласие на обработку моих персональных данных.
«______»_________________20____года.
Подпись:
Дата регистрации заявления: «______»__________20____года.Подпись__________
Получение подтверждения (дата)__________________________________________
Информирование пациента (дата)__________________________________________
Информирование страховой компании (дата)________________________________
Решение руководителя:
Прикрепить с «____»___________20____года
Участок №____________________врач:_____________________________________
(фамилия,имя,отчество)
Отказать в прикреплении в связи__________________________________________
_________________/______________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя.)
«______»________________20____года.
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя выдана на руки.
«_____»_________________20____года.
Получил (а) копию заявления _______________/____________________________
(подпись)